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“绊倒”副州长的医保基金审计

发布时间:2018-10-16 16:02 信息来源:榆林市审计局 浏览次数:1345

【引言】

  201×2月至4月,审计署组织实施了全国社会保障资金审计。根据审计署的安排与部署,Y省审计厅派出审计组,对绿江州本级社会保险基金进行审计。在这次审计中审计组经历了选择延伸审计对象的困惑和审计取证的重重艰难。经过不懈追查,挖掘出绿江州医疗系统腐败的导火线,最终“掀起了一场绿江州官员落马风暴”。

【背景介绍】 

  根据统一分工,某省审计厅行政事业处谢帆、邱小云等8人负责对绿江州本级及绿江州下辖四县的18项社会保障资金进行审计并负责绿江州本级和全县审计报告汇总。

  此次审计需对社保资金进行全面审计,既要摸清绿江州社会保障体系基本情况,各项社会保险统筹管理、制度建设等情况,还要按照审计署的要求完成社保资金筹集、管理、使用及效益等内容的审计,同时还需要对多个部门庞大的业务数据进行比对、分析等工作。

  组长谢处对审计组进行了分工,将养老保险基金、医疗保险基金(以下简称医保基金)和最低生活保障资金列为此次审计重点,其中,医保基金审计任务由副组长邱小云和来厅挂职人员杨伍负责。面对人员少,任务重以及对社保资金的管理、使用及相关政策了解不够,邱小云感到了非常大的压力。

  为尽快熟悉医保中心对医保基金的管理情况,邱小云请来绿江州社保局医保中心主任,请其介绍对医保基金的收支管理情况,并根据审计工作的需要,对审计所需要的会计资料向医保中心开出清单,提出了明确要求。在等待资料的同时,邱小云又结合审计署下发的审计指南等资料,对医保基金需要审计的内容进行了细化,理清了审计思路。经过思考与讨论,邱小云和杨伍决定从医保基金会计核算与医保基金征缴、管理使用等方面入手,结合医保中心对定点医疗机构或药店、特殊病、慢性病等业务审批开展医保基金审计。

【正文】

  鹿库王和医院“浮出”水面

  邱小云从州医保中心账务核算入手,对2009年至201×年基本医疗保险统筹基金支出明细账进行分析发现,除州人民医院和州中医院外,鹿库王和椎间盘骨质增生专科医院(以下简称鹿库王和医院)三年报销医保基金145万元,不足州人民医院或州中医院当年报销医保基金支出的百分之二。金额虽小,但在定点医疗机构报销医保基金支出中也排在了第三位,其次则是一家泌尿专科医院,其他定点医院则更少了。

  邱小云同时注意到:在医保基金支出中,州人民医院和州中医院的报销附件规范、齐全。但发现鹿库王和医院明显不同,报销凭证的附件只有字迹潦草、内容简单的处方笺、出院证明书等资料;出院证明书中对病人的入院情况、住院经过描写,内容粗糙简单,没有详情,每位病人情况几乎千篇一律;处方笺里没有具体的药品名称,只笼统地注明外用药酒掌拍法(一天一次)、熏蒸疗法(一天一次)、中草药费和治疗费用各是多少等内容。

  邱小云不见具体药名,问及原因,社保工作人员回答说,“医院使用的药品配置涉及专利,没有具体的药品名。”这一回答还把邱小云的问话给堵住了。

  鹿库王和医院这些问题引起了邱小云的思考:这会是一家怎样的医院呢?办公设备似乎较落后,报销管理明显不规范,但在医保基金支出报销规模中名列前茅,并且逐年增加,是因为医院治疗效果好、就诊人员多,还是……。

  为了确定鹿库王和医院是否具备定点医疗机构资格,邱小云请医保中心提供2005年以来该中心审批确定为定点医疗机构或药店的相关资料。经过一番曲折,医保中心工作人员很“费劲”的找到了鹿库王和医院的资料。

  资料显示:鹿库王和医院是2007524日在绿江州绿水县工商部门注册成立的私营医院。2007710日,绿江州劳动和社会保障局审批同意鹿库王和医院为定点医疗机构。经过对资料的仔细审查,邱小云发现鹿库王和医院仅开业两个月就获得定点医疗机构的资格,这与申请成为定点医疗机构需要具备有一年以上的经营业务的条件明显不相符。一家私营医院竟然可以如此“破格”审批,背后是否隐藏着什么不可告人的秘密?

  但是面对接下来是否要去这家医院现场延伸审计,邱小云犹豫了。因为按照审计署要求,此次审计至少需要延伸1家医院。在时间紧,任务重,审计小组又仅有2人的情况下,是按照重要性的原则延伸审计规模较大的州人民医院或州中医院等公立医院,还是根据现有的发现延伸审计疑点重重的鹿库王和医院?

  ——思考题1从审计人员目前掌握的情况来看,您认为选择延伸鹿库王和医院适当吗?你认为确定延伸审计的医院之前,还需要开展哪些工作,掌握哪些资料?

  医保刷卡设备异常,突袭鹿库王和医院检查

  当邱小云正在思考、犹豫的时候,州医保中心按审计组要求提供来的《定点医疗机构或药店情况统计表》让邱小云眼前一亮,鹿库王和医院对应的“医保系统POS机终端号”一栏竟然是空白,这意味着该医院没有配备POS医保刷卡终端设备。

  “破格”审批、医保基金报销较多、报销手续不规范、未配备医保刷卡设备,这一连串问题在邱小云脑中一一呈现。邱小云立即将以上情况向谢处汇报,审计组开始就是否延伸审计鹿库王和医院展开热烈讨论。

  有的同志认为,既然已经发现了这么多疑点,应该果断对该医院进行延伸审计,深入挖掘可能存在的问题。但也有同志提出,基于目前掌握的资料并没有百分百把握确定该医院存在严重问题,而且又是家私立医院,加之时间短、人手少,如果最后没有重大发现,将可能因小失大。

  听取了大家的意见,邱小云说,“从现在掌握的资料来看,鹿库王和医院存在的问题一定不会简单,一是该医院作为一家私立医院竟连续几年都发生了这么大的报销金额,而且没有刷卡机,报销很混乱,它究竟是如何管理的?二是该医院能够仅开业两个月就获得了定点医疗机构的审批,如果没有很大的利益关系,这种事情也办不到,也不会这么快就办到。我觉得这家医院的情况是很反常的,我们这次要对医保基金进行审计,就应该对这种审批、报销明显不规范的医院从严审计。虽然它是私立医院,但近两年报销金额排列第三,所以我认为选择这家医院进行延伸,也是尊重了重要性原则。”

  谢处对邱小云的想法表示认可。最后,审计组决定首先延伸审计鹿库王和医院,并决定请谢老师和马老师也加入到这个审计小组中,以尽快获取医院的收支明细账、采集收费、药品管理等系统的业务数据及其他有关信息。

  为防止鹿库王和医院提前得到消息有所防备,审计组当日就利用下班时间提前找到这家医院。说是医院,实际上仅是一间五六十平方的店面,看着更像是个按摩店。为了不打草惊蛇,邱小云以腰不舒服为由进到店里。

  “医院”非常简陋,没有看到诊室、病床,除了2个不太像医生的工作人员在收银台边懒懒的坐着,也不见一个病人。其中一个按摩师打扮的人问道,“哪里不舒服?”“腰不太舒服,想做按摩。”邱小云一边回答,一边观察着“医院”里的情况。“哪个单位的?要不要住院?开住院证明了吗?”那人直接问了一串问题。邱小云暗自起疑,道,“只是腰不舒服也要住院?按摩一下多少钱?”那人见邱小云没有回答他的问题,马上转变为一副爱理不理的样子。

  邱小云环视了一下店内情况,带着疑问走出了“医院”。这难道就是三年报销金额一百多万的鹿库王和医院?设备如此简陋,经营中只是开展按摩业务,怎么可能有那么大的医保报销规模?看来这背后一定有猫腻。

  第二天,审计组四人早早来到“医院”进行突击检查,店面中只有一个按摩助手小何和他的媳妇,以及1个刚召来的学徒。医院无医生坐诊、无药品、无病床、无常见的医疗设备,只有5个小隔间和3张破旧的按摩床。这样的条件怎么可能住院呢?当邱小云索要医院的病人就诊记录、药品购销记录、收支明细账等资料时,小何显得有点不知所措,说,“老板沈勇福有事回福建老家了,我只是临时代他管几天,相关资料都在他手上。”

  邱小云向小何索要了沈勇福的电话号码,是一个手机号,沈勇福接通电话,声音略显紧张:“我家老人生病住院了,暂时回不来。”为了确认沈勇福是不是真的去了福建,邱小云让他用座机回拨过来,手机显示来电号码的确为福建省号码。一时间,审计人员也没有什么办法。

  正在这时,一个穿工商制服的女同志一边大步跨进店面,一边说,“我要办住院手续,在哪里办?我已开好医保证明了。”

  邱小云快步上前,一把拿过女同志手中的资料,一看是州工商局为职工出具的“单位医保证明”。邱小云抬头看看她,质问道,“你也是监督部门的同志,你看这医院能住院吗?”

  那女同志一边惊慌地说着“不好意思”,一边抢过资料,慌忙走出门去。针对刚才的情景,邱小云更加疑惑了,她质问小何:“你觉得你们这样的条件能住院吗?”

  小何不吱声,只一个劲闷头看手机。邱小云来到收银台前,随便翻阅台面上的资料,很快发现两个薄薄的记录本,随手一翻,每隔一两页就记录着一个人的名字、一个号码和一些小竖杠的标记。根据经验判断,这些零星的记录应该与病人就诊有关,邱小云向小何询问记录本中的内容。

  小何据实答道:“上面记录的号码是就诊人员的医保号码,小竖杠表示来按摩的次数。病人如果按照住院手续办理,则每小时费用150元,如果不办理住院手续,则按每小时30-40元收费。这两个本子分别是记录绿江州属单位和绿水县级单位职工近几个月来医院就诊的情况。这些都是办理了住院手续的,没办理的一般都收现钱。”

  邱小云询问是否还有其他的记录本,小何回答,“我手上只有这个两本,老板手上是否有,我不清楚。”

  邱小云意识到该记录的重要性,立即让杨伍去找复印店,把两个记录本全部复印,随即让小何在复印件上盖章确认,并明确因工作需要,要把两个记录本带走。这时,查看工商营业执照的谢老师也发现“医院”201×年还没有年检。小何说201×年的年检可以在531日以前办理,现在正在年检,还没办完。

  没有取到想要的资料,那两个记录本成为唯一的收获,大家悻悻地回到医保中心。邱小云将情况向谢处进行汇报,大家针对目前的情况展开了讨论。谢老师说,“现在取不到基本的会计资料,审计工作无法开展,下一步从哪里取得突破是目前最急需解决的问题。”马老师说,“看来人家可能是有准备了,人都跑了。”邱小云说,“我也感觉医院好像提前得到了消息,除了两个笔记本,什么也没拿到。这两个记录本上只有姓名、医保卡号,没有单位,没有电话号码,要去查找记录本中提到的人太费时费力,可能还没有结果。”审计陷入了进退两难的情况。

  过了两天,谢处和马老师传来消息:听说鹿库王和医院能量很大,很有背景。一些人说有部队领导撑腰,一些人说有州领导打了招呼。面对这样的情况,邱小云非常沮丧。明知问题可能很大,却苦于审计手段太有限,因无法获得相关资料,邱小云向谢处提出,“鹿库王和医院既然不具备住院条件,我们又延伸不下去,能否以编造虚假住院、骗取医保基金为由,将鹿库王和医院移送给相关部门调查处理?”

  谢处静静思考了一会儿说,“既然要查,我们就要查深查透。要移送,还需要有确切的证据,如果就根据目前的资料移送相关部门,恐怕最后也不会有什么结果。我建议还是再想想办法,看看能不能找到突破口。”

  ——思考题2:根据审计组目前掌握的情况,是否可以得出鹿库王和医院骗取医保基金的结论?如果不能,在没能更多获得医院相关资料的情况下,应该从哪些方面开展调查,以突破当前的困难?

  找准突破口,固定骗取医保证据

  突破口一:卫生局

  根据鹿库王和医院的工商营业执照年检情况,邱小云和杨伍首先来到县工商局,档案管理人员找了半天也无法提供相关资料。邱小云转念一想:鹿库王和医院这么简陋的条件,没有医生、没有任何医疗设备,卫生局怎么还会让它营业?申请设立医院时,卫生局怎么就将它核定为医院呢?于是,邱小云和杨伍决定去州卫生局调查了解鹿库王和医院申请成立时的审批及每年年审的情况。

  来到州卫生局,工作人员听完邱小云说明来意后,将邱小云和杨伍带领到药品管理办公室。药管办主任钟某[沈1] 找了一小会儿资料后,拿出一份资料介绍说,州卫生局以前管理很混乱,药管办接手档案资料管理也不久,移交时很多资料都不齐,鹿库王和医院申请成立的审批资料找不到,现在手上只有州卫生局去年对这家医院出具的一份《卫生监督意见书》。

  《卫生监督意见书》对该医院提出以下意见:

  1.鹿库王和医院不符合医疗机构基本标准,达不到医院设置最低标准要求;

  2.暂缓校验,期限是201×1014日至201×413日。

  3.建议:设置医院标准要求较难达到,建议考虑将“医院”申请设置为“诊所”。

  4.暂缓校验期间不得执业。

      根据这份监督意见书,再结合鹿库王和医院取得的两个记录本的内容,充分表明鹿库王和医院存在编造虚假住院记录,并在暂缓校验期间违规营业,套取医保的情况。

  突破口二:银行

  鹿库王和医院套取的资金是怎样使用了呢?邱小云和谢老师到鹿库王和医院的开户银行查询了资金收支情况,发现报销医保基金后的资金直接转入了医院负责人沈勇福在中国建设银行六库人民路支行的个人账户,其中部分款项又转至沈勇福在福建的个人账户。邱小云及时将银行对账单进行取证,把套取医保基金的证据进一步固定。

  突破口三:账务

  根据《卫生监督意见书》内容,邱小云和杨伍将201×10月至201×3月底(审计之日)鹿库王和医院在州医保中心报销的每一笔凭证涉及的病人、就诊时间、费用等信息进行了梳理。因为两个记录本中一个是县级单位职工来“医院”就诊的记录,为确保事实清楚,数据完整、准确,邱小云和杨伍来到绿水县医保中心对鹿库王和医院的相关业务进行取证。

  为了防止审计组紧盯鹿库王和医院的消息走漏,邱小云佯装是来检查绿水县审计组的进展情况,并提出要延伸调查鹿库王和医院、泌尿专科医院等3家医院在县医保中心的医保基金管理、使用情况。

  经过归集整理,获得鹿库王和医院在不得执业期间,仍然违规行医,分别在州医保中心和县医保中心报销住院费等36万元、26万元,合计62万元的证据。

  ——思考题3:鹿库王和医院本应停止执业期间向州、县社保中心报销医保基金62万元是否能直接作为违规套取医保基金的证据?如果能,请说明理由?如果不能,请说明理由,并指出应从哪些方面补充取证?

  突破口四:病人

  为了获取更有说服力的证据,根据记录本上病人就诊时间段主要为201×10月至201×3月的情况,邱小云和杨伍根据州、县社保中心报销鹿库王和医院“基本医疗保险统筹基金支出”凭证及附件的内容,根据就诊病人姓名、单位名称、人员状态、住院时间、报销时间、病人住院费用总额、统筹支付、个人支付、记录本就诊消费金额等信息逐一整理出来,再与鹿库王和医院记录本上病人的就诊情况一一核对。

  核对完两本记录本发现,州、县医保中心在201×10月至201×3月期间,共有120位病人住院并报销了费用,但在鹿库王和医院的记录本上只找到41人名字能对应起来;且就诊费用与实际报销金额完全一致的仅有1位病人,其他40人的情况则主要是报销金额均大于记录本上记录的金额,有的则是就诊日期与报销日期不一致。

  面对以上情况,邱小云又困惑了。这是因为获得的资料不全呢?还是因为鹿库王和医院存在编造资料,骗取医保基金的情况呢?

  邱小云隐隐感觉到了问题的严重性,鹿库王和医院不仅存在虚假住院,还可能存在虚编病人住院信息、虚报病人就诊费用,从中骗取医保基金的情况。

  为了固定证据,邱小云和杨伍排除畏难情绪,立即向州、县社保中心获取在职职工参保信息情况表。邱小云从报销医保基金的人员名单中随机地选出15位曾在鹿库王和医院就诊的“病人”,亲自到单位找到就诊“病人”或电话联系直接请“病人”到审计组,通过正式的问询逐一记录取证、按手印。

  部分“病人”表示的确到过该医院做过几次按摩,但与记录本上时间与次数好像不一致,有几个能说清,但更多病人则表示具体的内容记不清了。其中一位细心的“病人”带来了自己记录的就诊次数,当看到与医院记录的次数差别较大,自己的费用被抬高好几千元,她非常气愤,并表示愿意为此作证。还有一位“病人”则表示从来没到过该医院。当问及没来过,但鹿库王和医院怎么会有她的医保号码时,这位“病人”也摇头不知,觉得很诧异。

  为防止消息泄露,邱小云对每位被调查的“病人”都一再强调,“要让我们查下去,你们就要保密”。根据调查的结果,最终能记得清、说得清就5人。除了那位未到过该医院的“病人”,其他4人按照每次150元,实际发生诊疗费0.75万元,但仅这四人,鹿库王和医院就向州、县医保中心申报了3.78万元的住院费,从中骗取医保统筹金3.03万元。

  ——思考题4:本案例中,审计人员在突袭医院检查、固定骗取医保审计取证过程中哪些做法是可取的?现有的证据中,哪些可以作为套取医保的直接审计证据,哪些不可以?

  尾声

  至此,审计组根据掌握的证据和资料,确定鹿库王和医院存在通过虚假住院、虚开处方笺、虚报住院天数、虚报床位费等方式,涉嫌骗取医保资金。由于资料不全,审计手段有限,难以查清查透。经请示汇报厅办社保领导小组后,审计组立即将该线索移送给公安部门。

  公安部门随即立案,侦办过程中获知原绿江州社保局局长木某在担任社保中心主任时,在负责鹿库王和医院定点医疗机构审核工作中,违反规定处理公务,在明知鹿库王和医院不具备国家规定“需要相关管理人员及设备”的定点医疗机构条件及缺少必备资料“大型医疗设备清单”和“上年度医疗收入及相关门诊、住院等资料”等的情况下,在2007年绿江州社保局召开局务会议研究将鹿库王和医院列为定点医疗机构时,隐瞒该医院条件不具备、资料不齐全的真实情况,使局务会议通过决定将鹿库王和医院列为定点医疗机构。

  此后,木某在审查、复核鹿库王和医院提交的报销医疗费单据中,徇私舞弊,非法收受沈勇福3.6万元人民币,为该医院报账提供方便,使鹿库王和医院用虚假的医疗单据顺利报销住院费197.6万元,导致重大经济损失。

  公安部门以此案顺藤摸瓜,最终带出了绿江州人民医院院长(贪污受贿)、州卫生局局长(贪污受贿)、副州长(受贿)贪腐窝案,先后涉及17人被立案查处,由此掀起了一场绿江医疗系统官员落马风暴。

  但在欣喜之余,邱小云也在担忧,一家小小的民营医院都能这样一路绿灯地打开医保基金的大门,那其他医院还有多少环节存在类似的情况呢?审计组因人力有限,最初打算去而没去延伸的州人民医院、州中医院以及其他医院还有多少环节在馋蚀我们的医保基金……

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